職工醫(yī)保將迎來四項重大變化。
4月7日召開的國務(wù)院常務(wù)會議，確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制的措施，拓寬個人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。具體來看，職工醫(yī)保主要有4個方面的變化。
會議指出，我國新一輪醫(yī)改建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)，對減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、緩解看病貴發(fā)揮了重要作用。近年來，又將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫(yī)保報銷。下一步要深化醫(yī)改，增強職工基本醫(yī)保互助共濟保障功能，將更多門診費用納入醫(yī)保報銷，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
會議確定，逐步將部分對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的門診慢特病和多發(fā)病、常見病普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付。政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當(dāng)向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強逐步提高保障水平。
國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)34423萬人，比上年同期增加1498萬人，增幅4.6%；在參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)中，在職職工25398萬人，退休職工9025萬人。
此前，基本醫(yī)保制度是以保住院為重心，2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達(dá)到80%以上，但是門診保障比較薄弱，大部分門診費用主要通過個人賬戶來支付。但個人賬戶的錢比較少，有些常見病費用很高，單靠個人賬戶無法支付。
因此，將更多門診費用納入醫(yī)保報銷，有助于減輕參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
會議確定，改進(jìn)個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費仍計入本人個人賬戶，單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施此項改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。
改革前，醫(yī)保個人繳費的全部和單位繳費的30%計入個人賬戶。而改革后，對于在職職工來說，單位繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶，個人賬戶只有個人繳費劃入了。
如此一來，進(jìn)入到個人賬戶的錢就變少了，那這一部分錢用到哪里了呢？
國家醫(yī)保局2020年8月發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》曾指出，調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。
中國社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華此前對中新網(wǎng)記者表示，取消單位繳費劃轉(zhuǎn)個人賬戶部分，意味著醫(yī)?；鹕鐣y(tǒng)籌部分加大，增強了健康人向患病者的共濟，對于健康者來說，日后自己生病也可獲得來自社會成員之間更多的共濟。
會議確定，拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟，可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)費用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個人繳費。
這意味著，進(jìn)入到個人賬戶的錢變少了，但是個人賬戶使用范圍擴大了。
之前，個人賬戶只能支付職工本人的醫(yī)療費用，大部分健康人群個人賬戶大量結(jié)余，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負(fù)擔(dān)沉重。改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的個人負(fù)擔(dān)費用。
清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏認(rèn)為，醫(yī)療保險本質(zhì)是社會互濟，但個人賬戶共濟能力差，年輕人、健康人用不了，老年人不夠用，個人賬戶使用范圍擴大，有助于加強家庭互濟，一人參保保全家。
會議確定，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，完善稽核、內(nèi)控等制度，嚴(yán)肅查處虛假住院、欺詐騙保等違法違規(guī)行為，完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。
醫(yī)?；鹗抢习傩盏目床″X、救命錢，有人卻把醫(yī)?；鹂闯伞疤粕狻?，想方設(shè)法從中“滴漏滲透”，騙取醫(yī)?；?。
數(shù)據(jù)顯示，2020年，60余萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)被檢查，40余萬家違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機構(gòu)被處理，223.1億元醫(yī)?；鸨蛔坊?。一半以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)曾在不同程度上存在基金使用問題。
隨著加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，騙保等違法違規(guī)行為將受到更大力度的“強監(jiān)管”。
注意到，2021年政府工作報告提出，建立健全門診共濟保障機制，逐步將門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷。根據(jù)國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于落實〈政府工作報告〉重點工作分工的意見》，此項工作由國家醫(yī)保局牽頭，財政部等按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，5月底前出臺相關(guān)政策，年內(nèi)持續(xù)推進(jìn)。
